《パイナップル用》 プリントしてお使いください。 FAX 0997-84-9970
| ご依頼主様 | 記入例 | ||
| お名前(漢字） | 松本幸徳 | 必須 | |
| ふりがな | まつもとゆきのり | 必須 | |
| 郵便番号 | 891-7423 | 必須 | |
| ご住所 （県名から） |
鹿児島県大島郡 徳之島町山1622−4 |
必須 | |
| お電話番号 | 0997-84-9238 | 必須 | |
| FAX番号 | 同じ | ||
| メールアドレス | kajyuen@po3.synapse.ne.jp | ||
| ご依頼主様へお届け・・・ギフトの場合は下欄へ | |||
| パイナップル・ 5キロ入り（ ）箱 10キロ入り（ ）箱 | |||
| ギフトお届け先 | （品代と送料はご依頼主さまへ） | ||
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| ご住所 （県名から） |
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| お届け内容 | パイナップル・ 5キロ入り（ ）箱 10キロ入り（ ）箱 | 必須 | |
| ギフトお届け先 | （品代と送料はご依頼主さまへ） | ||
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| お届け内容 | パイナップル・ 5キロ入り（ ）箱 10キロ入り（ ）箱 | 必須 | |